Очередная статья «под стекло». Мы подобрали основные схемы подбора варфарина, применяемые в практике врача, в том числе схему перевода с фенилина.
Алгоритм насыщения варфарином на фоне гепаринотерапии.
| Назначить гепарин(нефракционированный или гепарин с низким молекулярным весом в лечебной дозе) + варфарин в дозе 5 мг в течение 2-х дней |
| Измерить МНО на третий день |
| МНО |
Действие |
| < 1,8 |
– Продолжить гепарин в лечебной дозе.- Увеличить дозу варфарина на 1/2 таблетки.
– Определить МНО через 1 день. |
| 1,8-2,0 |
– Продолжить гепарин в половинной лечебной дозе.- Дозу варфарина не менять.
– Определить МНО на следующий день. |
| 2,0-3,0 |
– Отменить гепарин.- Дозу варфарина не менять.
– Определить МНО через 1-2 дня. Далее коррекция дозы АВК по стандартной схеме под контролем МНО. |
Алгоритм подбора дозы варфарина, обеспечивающей терапевтический диапазон МНО (таблетки, содержащие 2,5 мг действующего вещества)
| Первые два дня – 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина |
| 3 день |
Утром определить МНО. |
| МНО <1,5 |
Увеличить суточную дозу на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. |
| МНО 1,5-2,0 |
Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. |
| МНО 2,0-3,0 |
Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1-2 дня. |
| МНО 3,0-4,0 |
Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. |
| МНО >4,0 |
Пропустить 1 приём, далее суточную дозу уменьшить на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. |
| 4-5 день |
Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность МНО 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня. |
– Доза считается подобранной, если дважды МНО в диапазоне 2,0-3,0
– В дальнейшем – контроль МНО 1 раз в месяц
– Контроль анализа мочи по Нечипоренко при подборе дозы – каждые 3 дня
Насыщающая доза должна быть уменьшена в случаях:
– Возраста больного более 70 лет;
– Снижения уровня белка в плазме крови;
– Снижении массы тела менее 60 кг;
– Явлениях печеночной недостаточности;
Насыщающая доза может быть увеличена в случаях:
– при весе пациента более 80 кг и отсутствии потенциальных источников кровотечения и нормальном содержании белка в крови.
Тактика перехода с терапии Фенилином на прием Варфарина
(Всероссийская ассоциация по изучению тромбозов)
|
Накануне дня отмены определить МНО.
Значения МНО должны соответствовать терапевтическому диапазону конкретной клинической ситуации (протезированный клапан, венозный тромбоз, мерцательная аритмия и т.д.)
|
|
1-й день
|
2-й день
|
3-й день
|
|
Утро – прежняя доза Фенилина
|
Утро – прежняя доза Фенилина.
|
Утро – ничего не принимать
|
|
Вечер – прежняя доза Фенилина
+ 2,5 мг Варфарина
|
Вечер – 2,5 мг Варфарина
|
Вечер-5,0 мг Варфарина
|
|
Затем подбирать дозу в соответствии с алгоритмом стартового лечения
|
Бессимптомное повышение МНО
Достаточно часто повышение МНО не сопровождается кровотечением и требует коррекции доза НАКГ и дополнительных измерений МНО. Необходимо уточнить у больного возможные причины повышения МНО, а также контролировать состояние потенциальных источников кровотечений.
При повышении МНО до значения <4,0 отмена НАКГ не требуется. В данном случае целесообразно уменьшить его дозу и проконтролировать МНО на следующий день. Повышение уровня МНО более 4,0 требует отмены антикоагулянта. Контроль МНО необходимо осуществлять каждые 1-2 дня. Возобновление терапии НАКГ в уменьшенной дозе возможно только при МНО <3,5.
Алгоритм коррекции терапии при бессимптомном повышении МНО
| Значение МНО |
Коррекция терапии и кратность измерения МНО |
| 3,5-4,0 |
Прием НАКГ не пропускать
Уменьшить суточную дозу варфарина или аценокумарола на 1/4 таблетки
Контроль МНО через 1-2 дня |
| 4,0-5,0 |
Прием НАКГ не пропускать
Уменьшить суточную дозу варфарина или аценокумарола на 1/2 таблетки
Контроль МНО через 1-2 дня |
| >5,0 |
Отмена НАКГ на 1-2 дня
Контроль МНО через 1-2 дня
Возобновление терапии НАКГ при МНО <3,5
Уменьшить суточную дозу варфарина или аценокумарола на 1/2 таблетки |
| >5,0 |
Отмена НАКГ на 1-2 дня
Контроль МНО ежедневно
Возобновление терапии НАКГ при МНО <3,5
Уменьшить суточную дозу варфарина или аценокумарола на 1 таблетку |
И в заключении – ссылка на Национальные рекомендации по антитромботической терапии у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза (2009), в которой можно более подробно ознакомиться с нюансами назначения оральных антикоагулянтов.
